Considerações sobre o tratamento cirúrgico dos hematomas epidurais agudos (EDH)

Confira as considerações da neurocirurgiã Shelly D. Timmons sobre o tratamento feito através de cirurgia da lesão cerebral

O termo "hematomas extra-axiais" é usado para referir-se aos hematomas encontrados dentro do espaço intracraniano, mas fora da substância cerebral em si. Essas lesões estão entre as emergências mais comuns encontradas na prática neurocirúrgica e quase sempre ocorrem como resultado de traumatismo craniano. Dentro esses, o hematoma epidural agudo (EDH) é uma das entidades mais discutidas na literatura médica.

Em seu artigo Hematomas Extra-Axiais, capítulo do livro Emergências Neurocirúrgicas, Shelly D. Timmons discorre sobre a lesão e sobre as diferenças nos resultados dos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos do hematoma epidural agudo. Confira parte das considerações de Timmons a respeito do tema.

Grande hematoma epidural hemisférico esquerdo com contusão temporal esquerda (seta em a), visto em CT coronal. Observe as fraturas sobrepostas e a fratura contralateral na janela óssea (setas em b).

Tratamento Cirúrgico do hematoma epidural

A craniotomia fornece a maneira mais definitiva de tratamento cirúrgico de hematomas epidural agudo (EDH), A seleção de pacientes para essas lesões, que, na era da CT, foram reconhecidas com mais frequência em pacientes assintomáticos, é decisiva. A decisão de operar é mais simples nos indivíduos que se apresentam graves, com nível de consciência alterado ou déficit neurológico. Foram feitas tentativas de recomendações cirúrgica, retrospectivamente, em uma série de 33 crianças com EDH e descobriu que o EDH com espessura maior que 18 mm, desvio da linha média superior a 44 mm, efeito expansivo severo ou moderado e localização previram cirurgia em 31 dos 33 pacientes.

Diretrizes pautadas em evidências recomendaram a evacuação do EDH em lesões com mais de 30 cm³ em volume e que qualquer paciente com EDH e em coma (pontuação na GCS<9) ou anisocoria sofra evacuação o mais urgentemente possível. Esses autores indicaram que EDH menor que 30 cm³, menor que 15 mm de espessura com menos de 5 mm desvio da linha média em paciente com pontuação na GCS maior que 8 e sem déficit focal dique em observação, com CTS seriadas e cirúrgica possa ser disponibilizada imediatamente, caso o paciente ou a imagem radiográfica piorem.

A drenagem por meio de um orifício de trepanação tem sido recomendada como medida temporizadora por alguns, entretanto, tem-se mostrado inadequada no uso clínico. A exploração emergencial através de um orifício de trepanação em uma série consecutiva de 100 pacientes antes da CT resultou em alta incidência de exploração negativa (44) com 6 explorações negativas apesar da presença de hematoma extra-axial (4 a SDH unilateral, 1 EDH unilateral, 1aSDH contralateral).

A drenagem por um orifício de trepanação antes da transferência para uma instituição onde podem ser realizadas drenagem e descompressão definitiva por craniotomia pode resultar na evacuação incompleta ou falha no controle de hemorragia e pode atrasar, desnecessariamente , o atendimento e aumentar o tempo para descompressão.

A irrigação por orifício de trepanação do EDH no departamento de emergência pode, contudo, salvar vidas se a cirurgia não estiver imediatamente disponível em circunstâncias extremas. Os resultados para a drenagem via orifício de trepanação para o EDH geralmente são melhores que para o aSDH. Entretanto, isso deve ser uma ocorrência rara nos sistemas organizados de um trauma, já que é difícil evacuar o sangue coagulado por um orifício de trepanação, não havendo acesso à fonte da hemorragia. Desse modo, a descompressão de um vaso tamponado inacessível pode resultar em uma hemorragia adicional, piorando, assim, a situação.

A craniotomia para evacuação de EDH requer identificação e eliminação da(s) fonte(s) de hemorragia, via cauterização dos vasos, enceramento de fontes ósseas etc. Algumas vezes as lacerações do seio dural devem ser reparadas, fechadas ou tamponadas. As suturas epidurais de ancoramento são colocadas nas bordas e no centro da craniotomia, prevenindo contra um novo acúmulo sanguíneo subsequente no espaço epidural. Os retalhos ósseos geralmente são repostos por causa da frequente ausência de lesões subjacentes e edema. As fraturas algumas vezes requerem reparo. Ocasionalmente, emprega-se a durotomia para garantia a ausência do aSDH.

Texto retirado do livro Emergências Neurocirúrgicas, de Christopher M. Loftus. Clique aqui para ver o sumário. Compre o livro com 10% de desconto usando o cupom MEULIVRO_10.

A terceira edição desta aclamada obra abrange emergências neurocirúrgicas frequentemente encontradas, com contribuições de renomados especialistas em suas respectivas subespecialidades. Percepções clínicas e protocolos fáceis de seguir são apresentados para emergências associadas à doença, infecção, traumatismo e complicações, como estado de mal epilético e mau funcionamento agudo de sistemas de derivação ventricular. Classificação da lesão, avaliação, apresentação clínica, exames de imagem, indicações cirúrgicas, abordagens e prognósticos são apresentados para cada condição. Descrições concisas e baseadas em evidências possibilitam que os leitores rapidamente adquiram uma compreensão sólida da patogênese de cada problema..

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